Date de déclaration Produit suspecté (DCI/Nom marque) Numéro de lot Voie d'administration Date du début de traitement Posologie Date début d'administration Date fin d'administration Indication de l'emploi Source (rapporteur de l’effet indésirable) AutoritéCommercialMédecinPharmacienPatient Autres (détaillez) Identité du rapporteur Tel/Fax/Mob E-mail Initiales du patient Age Sexe MasculinFéminin Médicament pris les trois derniers mois y compris ceux délivrés sans ordonnance Description de l'effet indésirable Date d'apparition de l'effet indésirable Durée de l'effet indésirable Suivez-nous